Redução e resolução de uma hérnia de hiato usando tratamento manipulativo osteopático: relato de caso

 

Resumo

Hérnia de hiato é uma condição em que componentes da cavidade abdominal, mais frequentemente uma parte do estômago, penetram através do diafragma e na cavidade torácica. Os sintomas de hérnias de hiato podem diferir secundariamente ao seu tipo e gravidade. Os dois principais tipos de hérnias de hiato são deslizantes e paraesofágicas. Hérnias deslizantes, que são mais comuns e menos preocupantes, ocorrem quando a porção superior do estômago e a junção entre o estômago e o esôfago deslizam para dentro da cavidade torácica através de um diafragma enfraquecido. Essas hérnias são responsáveis ​​pela maioria de todas as hérnias de hiato, e seus sintomas imitam os do distúrbio do refluxo gastroesofágico (DRGE) devido à frouxidão do esfíncter esofágico inferior. Hérnias paraesofágicas ocorrem quando partes do estômago e outros órgãos abdominais se projetam através do hiato adjacente a um esôfago e estômago intactos e no lugar.

Obesidade e idade avançada são fatores de risco para hérnias de hiato, mas podem ocorrer em pacientes de qualquer idade e sexo. Embora algumas hérnias de hiato possam ser assintomáticas, pacientes com sintomas positivos podem reclamar de azia, regurgitação de líquidos e alimentos de volta para a boca, disfagia ou desconforto e dor no estômago ou esôfago. As hérnias de hiato são preferencialmente diagnosticadas com imagens adequadas, principalmente com um estudo de bário gastrointestinal superior, ou por endoscopia gastrointestinal superior. O tratamento para hérnias de hiato depende de sua gravidade e os reparos cirúrgicos, se necessários, são feitos principalmente por laparoscopia.

Neste caso de uma paciente com hérnia de hiato de 3 cm diagnosticada com a ajuda de esofagogastroduodenoscopia (EGD), o tratamento não exigiu cirurgia. Em vez disso, o tratamento manipulativo osteopático (OMT) foi usado para restaurar a funcionalidade do trato gastrointestinal e a colocação da junção gastroesofágica. Os sintomas da paciente melhoraram após a aplicação de OMT sozinha, sem sintomas de hérnia de hiato e resolução de suas disfunções somáticas. Os resultados deste estudo de caso sugerem que o OMT pode ser efetivamente utilizado para tratar os sintomas de hérnias de hiato e também pode ser eficaz como um método curativo.

Palavras-chave: tratamento manipulativo osteopático, DRGE, hérnia paraesofágica, hérnia deslizante, hérnia de hiato

Introdução

Hérnia de hiato descreve uma condição onde há herniação superior do conteúdo abdominal através do diafragma [ 1 ]. Vários tipos e classificações de herniação levam a dificuldades na avaliação da prevalência da doença. Enquanto muitas hérnias deslizantes, conhecidas como tipo I, são assintomáticas, os pacientes podem apresentar sintomas de distúrbio do refluxo gastroesofágico (DRGE) devido à frouxidão no esfíncter esofágico inferior. As complicações das hérnias deslizantes de hiato geralmente estão relacionadas ao refluxo ácido, enquanto as complicações das hérnias paraesofágicas, tipo II, podem incluir volvo, sangramento e até comprometimento respiratório [ 2 ]. O reparo cirúrgico da hérnia é indicado em pacientes sintomáticos para controlar complicações; no entanto, essas intervenções cirúrgicas podem causar complicações mais sérias. Na população ocidental, as hérnias de hiato são uma ocorrência comum com uma prevalência estimada de 15-20% e são muito mais comuns na população idosa e com sobrepeso [ 3 ].

Apresentação do caso

Apresentamos o caso de uma mulher de 71 anos queixando-se de azia, náusea, dor, peso no estômago e refluxo noturno (DRGE), com duração intermitente por três anos. Nos últimos seis meses, suas queixas se tornaram mais graves e frequentes. Ela foi diagnosticada com uma hérnia de hiato de 3 cm por esofagogastroduodenoscopia (EGD) em 26 de janeiro de 2016. As hérnias de hiato podem ser diagnosticadas de várias maneiras, incluindo EGD e deglutição de bário. A Figura 1 descreve uma junção gastroesofágica normal em uma deglutição de bário, enquanto a Figura 2 descreve uma hérnia de hiato em uma deglutição de bário [ 4 , 5 ].

Figura 1. Esfíncter gastroesofágico normal na deglutição de bário com setas apontando para a passagem normal de bário pelo esôfago.

Figura 2. Hérnia de hiato na deglutição de bário.

A paciente inicialmente tentou omeprazol (40 mg uma vez ao dia) e ranitidina (300 mg uma vez ao dia) em cursos separados por oito semanas cada, conforme prescrito por seu médico de atenção primária para alívio de seus sintomas. Não foram usados ​​inibidores da bomba de prótons (IBPs), carbonato de cálcio e remédios herbais ou outros. A paciente mudou sua dieta evitando alimentos ácidos, com cafeína e ricos em gordura, mas depois que estes falharam, ela procurou tratamento osteopático.

Em seu exame físico osteopático, os achados palpatórios revelam pressão irregular na cavidade abdominal. Sua caixa torácica foi girada para a direita com tensão irregular do diafragma, com o hemidiafragma esquerdo mostrando maior restrição do que o direito. A junção cervicotorácica da coluna também foi achatada. Múltiplas disfunções somáticas foram diagnosticadas com a maior restrição observada na junção torácico-lombar. Restrições também foram apreciadas na articulação esternocostal esquerda 3-7 com restrições esternais difusas principalmente no nível de 5-7 bilateralmente. De notar, o peristaltismo do esôfago foi marcadamente reduzido no movimento descendente. Todos os achados são baseados na avaliação palpatória.

Este paciente não tinha nenhum outro histórico médico ou cirúrgico significativo, sem contraindicações para receber tratamento manipulativo osteopático (OMT). As seguintes técnicas foram aplicadas: tratamento ligamentar equilibrado (BLT), liberação miofascial, energia muscular e OMT no campo craniano. 

Curso de tratamento

O paciente foi tratado por um médico osteopata certificado com 25 anos de prática em medicina manipulativa osteopática (OMM) em seu consultório particular e 12 anos de ensino de OMM em uma faculdade osteopática. O paciente foi tratado com OMT usando BLT, OMT no campo craniano, energia muscular e liberação miofascial para reduzir a gravidade das disfunções somáticas para restaurar a anatomia e o funcionamento normais nas regiões afetadas. Ela tolerou bem o tratamento, sem queixas. 

A paciente recebeu quatro tratamentos osteopáticos entre o diagnóstico inicial de uma hérnia de hiato em 26 de janeiro de 2016, com todos os sintomas diminuindo gradualmente. As mesmas modalidades de tratamento foram usadas em cada visita. Na reavaliação osteopática em 5 de maio de 2016, o movimento esofágico foi restaurado, sem nenhum traço de sua hérnia de hiato. A paciente relatou alívio completo de seus sintomas de refluxo, sem evidências de esofagite, hérnia de hiato ou anormalidades da mucosa no esfíncter esofágico inferior. Nenhuma outra complicação foi vista ou relatada. Ela endossou continuamente a melhora da qualidade de vida com melhora exponencial após cada sessão de OMT. Não houve acompanhamento após quatro visitas. Ela foi vista no consultório vários anos depois para queixas musculoesqueléticas resultantes de um acidente automobilístico (AVM). A paciente não apresentou queixas gastrointestinais naquele momento, exceto náuseas leves ocasionais, que foram de curta duração e não exigiram nenhum medicamento de venda livre (OTC).

Resultados

Após quatro sessões de OMT de meia hora, a EGD foi repetida e não mostrou nenhuma evidência de hérnia de hiato. Em visitas posteriores, o paciente não apresentou nenhum sintoma relacionado a hérnias de hiato, e nenhuma outra disfunção somática foi diagnosticada. Até onde sabemos, este é o primeiro caso de uma hérnia de hiato sendo reduzida com sucesso usando OMT como modalidade de tratamento solitário, confirmado pela EGD.

Discussão

Tradicionalmente, a abordagem alopática para tratar um paciente com hérnia de hiato dependeria da gravidade dos sintomas e do grau de hérnia determinado por meio de certos testes diagnósticos. Os pacientes provavelmente apresentariam sintomas como DRGE, incluindo azia, dor no peito, arrotos, disfagia e vômitos [ 2 ]. O paciente também pode sentir inchaço, arrotos, gosto amargo na boca e no fundo da garganta e até falta de ar. Pacientes com histórico cirúrgico anterior de reparos de hérnia de hiato também podem apresentar recorrência de suas hérnias de hiato, em alguns casos com uma taxa de recorrência de 20% [ 6 ].

Com sintomas indicando uma hérnia de hiato, várias modalidades diagnósticas estão disponíveis para determinar e avaliar a hérnia. A deglutição de bário envolve o paciente beber um líquido calcário contendo bário, que pode ser visualizado por uma máquina de fluoroscopia ao passar pela hérnia e pelo trato gastrointestinal superior. A endoscopia envolve a utilização de um endoscópio para visualizar o interior do trato gastrointestinal superior. Outros testes incluem manometria de alta resolução, um teste de pH e testes de esvaziamento gástrico [ 7 ]. Uma vez diagnosticada corretamente, a hérnia é tratada sintomaticamente, como com inibidores da bomba de prótons ou outros medicamentos para DRGE, ou com reparo cirúrgico.

O tratamento e a avaliação de um paciente com hérnia de hiato pela lente de um médico osteopata podem permitir benefícios adicionais e alívio dos sintomas para o paciente. A abordagem osteopática consideraria primeiro a funcionalidade da junção gastroesofágica, que funciona como um esfíncter para o esôfago distal, relaxando ao engolir e prevenindo o refluxo gastroesofágico durante a inatividade esofágica. A incapacidade de contrair e sincronizar adequadamente essas contrações indica uma junção gastroesofágica disfuncional. Considerações fisiológicas ajudam a explicar a ocorrência da hérnia. A pressão intratorácica negativa, medida a -5 cm H2O, comparada à pressão intra-abdominal positiva, medida entre +5 cm a +10 cm H2O, cria uma força na junção gastroesofágica, tornando o estômago suscetível à herniação superior [ 8 ].

A consideração neurológica auxilia na determinação de qual OMT o paciente com hérnia de hiato obteria o maior benefício. O aumento da pressão intratorácica secundária à presença da hérnia resulta em estimulação intensa do nervo vago e piora dos sintomas da DRGE [ 9 ]. Anatomicamente, a cadeia cervical-gástrica da fáscia vai do hioide ao diafragma com camadas superficiais facilmente acessíveis à manipulação, permitindo o acesso aos tecidos profundos. Restrições nas inserções ao diafragma devem ser avaliadas, pois a hipertonicidade e a disfunção dessas estruturas podem piorar a hérnia. Essas estruturas incluem as costelas, o esterno, a junção toracolombar e as vértebras lombares. A aplicação de BLT, medicina manipulativa craniana osteopática, energia muscular e liberação miofascial permite a inibição de um nervo vago excessivamente estimulado e a correção de disfunções somáticas ao redor do diafragma. O nervo vago carrega principalmente fibras parassimpáticas com funções sensoriais e motoras [ 10 ]. A amplitude da contração é determinada por um equilíbrio entre a produção excitatória colinérgica intrínseca, a nitrérgica inibitória, bem como a produção excitatória de rebote pós-inibição para a musculatura. Isso é fortemente influenciado pelos neurônios motores eferentes vagais e isso, por sua vez, é influenciado pelos neurônios aferentes vagais que enviam informações de bolo para o núcleo solitário, onde a ativação programada dos neurônios motores vagais para o esôfago do músculo liso é iniciada. Isso indica que uma contração esofágica de baixa amplitude pode ser causada por uma infinidade de fatores e, portanto, muitas vias podem ser potencialmente exploradas para restaurar o peristaltismo esofágico normal [ 11 ].

Como a tensão da região cervical é hipotetizada como causadora de problemas intestinais através do nervo vago, o relaxamento dos tecidos hipertônicos da região cervical pode ser um tratamento promissor para o desconforto abdominal e sintomas de DRGE. A liberação miofascial é uma técnica de tratamento que envolve feedback palpatório contínuo para atingir a liberação dos tecidos miofasciais. A TBL foi usada para tratar tensões articulares ligamentares. O tratamento de energia muscular foi aplicado para resolver um reflexo do tendão de Golgi mantendo a disfunção somática correspondente [ 12 ].

Conclusões

O tratamento osteopático bem-sucedido requer uma compreensão completa da anatomia e fisiologia da junção gastroesofágica e suas estruturas associadas. Considerações devem ser feitas quanto às estruturas fasciais, musculares, ósseas e de tecidos moles e sua relação, bem como a inervação e o diferencial de pressão marcante entre as cavidades torácica e abdominal. A utilização de OMT foi mostrada neste paciente para não apenas aliviar completamente a sintomatologia, mas para eliminar a necessidade do paciente de intervenção cirúrgica e a possibilidade de complicações relacionadas a ela. Este caso sugere que há um papel para OMT não apenas no tratamento de sintomas associados a hérnias de hiato, ou seja, sintomas de DRGE, mas OMT também pode servir como tratamento patológico. Até onde sabemos, este é o primeiro caso de uma hérnia de hiato, confirmada por EGD, a ser reduzida com sucesso com a resolução dos sintomas usando OMT.

Os resultados indicam que a OMT pode ser útil para restaurar a saúde e o bem-estar do paciente a um nível básico antes do início dos sintomas, ao mesmo tempo em que diminui a necessidade de cirurgia. Como este é um estudo de caso envolvendo um paciente, estudos maiores podem ser necessários para fornecer evidências estatisticamente significativas para a eficácia da OMT no tratamento de hérnias de hiato.

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Os autores declararam que não há conflitos de interesses.

Ética Humana

O consentimento foi obtido ou dispensado por todos os participantes deste estudo

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