Picles e sorvete! Desejos alimentares na gravidez: hipóteses, evidências preliminares e orientações para pesquisas futuras

Mulheres nos Estados Unidos experimentam um aumento nos desejos por comida em dois momentos específicos durante suas vidas, (1) pré-menstrual e (2) pré-natal. A prevalência de ganho de peso gestacional (GPG) excessivo é uma preocupação crescente devido à sua associação com resultados adversos para a saúde tanto em mães quanto em crianças. Na medida em que os desejos por comida pré-natal podem ser um determinante da ingestão de energia na gravidez, uma melhor compreensão da etiologia do desejo pode ser crucial para abordar a questão do GPG excessivo. Este artigo revisa a literatura disponível para corroborar e/ou contestar algumas das hipóteses mais comumente aceitas sobre as causas dos desejos por comida durante a gravidez, incluindo o papel de (1) alterações hormonais, (2) déficits nutricionais, (3) ingredientes farmacologicamente ativos nos alimentos desejados e (4) fatores culturais e psicossociais. Um modelo existente de etiologia do desejo por chocolate perimenstrual serve para estruturar a discussão dessas hipóteses. As principais hipóteses discutidas recebem pouco apoio, com a notável exceção de um papel postulado de fatores culturais e psicossociais. A presença de desejos durante a gravidez é um fenômeno comum em diferentes culturas, mas os tipos de alimentos desejados e o impacto adverso dos desejos na saúde podem ser específicos da cultura. Vários fatores psicossociais parecem se correlacionar com o excesso de GWG, incluindo a presença de alimentação restrita. As descobertas sugerem fortemente que mais pesquisas sejam conduzidas nessa área. Propomos que investigações futuras se enquadrem em uma das quatro categorias a seguir: (1) validação do desejo por comida e medidas relacionadas à alimentação especificamente em populações grávidas, (2) uso de avaliação ecológica momentânea para obter dados em tempo real sobre desejos durante a gravidez, (3) implementação de estudos longitudinais para abordar a causalidade entre sintomas de transtorno alimentar, desejos por comida e GWG, e (4) desenvolvimento de intervenções para garantir nutrição pré-natal adequada e prevenir o excesso de GWG.


Visão geral

Desejos por comida são um fenômeno comum, especialmente em mulheres nos Estados Unidos (EUA), e têm sido implicados em uma série de patologias relacionadas ao peso e à alimentação. Os desejos em mulheres demonstraram aumentar em frequência e intensidade em dois momentos distintos: durante o perimenstrual (ou seja, um período de cerca de oito dias em torno do início da menstruação) e na gravidez. Desejos perimenstruais por chocolate têm sido o foco de atenção significativa de pesquisadores nos últimos anos, resultando em maior compreensão dos mecanismos subjacentes à etiologia do desejo. Desejos na gravidez, por outro lado, permanecem relativamente pouco estudados. Essa lacuna na literatura é especialmente marcante dado o aumento constante na prevalência de ganho de peso gestacional excessivo (GPG) durante o final do último século, que está relacionado a resultados adversos para a saúde em mães e seus filhos, juntamente com uma crescente compreensão do papel causal dos desejos por comida na etiologia do sobrepeso e da obesidade. Assim, um apelo por um foco renovado na pesquisa nesta área é justificado.

Este artigo busca destacar a importância de se obter uma melhor compreensão dos mecanismos subjacentes aos desejos por comida como um determinante potencialmente modificável da ingestão energética e da qualidade nutricional na gravidez. Começaremos com uma breve introdução aos desejos por comida, tanto em geral quanto especificamente na gravidez, seguida por uma visão geral dos efeitos adversos à saúde do excesso de GPG. Em seguida, apresentaremos uma estrutura teórica da etiologia do desejo, que integra os principais resultados do trabalho sobre o desejo perimenstrual por chocolate e argumentaremos que essa estrutura pode servir como um modelo útil para o estudo dos desejos por comida na gravidez. Revisaremos as principais hipóteses sobre a etiologia do desejo e examinaremos até que ponto elas são apoiadas ou refutadas pela literatura existente sobre comportamentos alimentares pré-natais. Concluiremos com reflexões sobre as direções futuras da pesquisa nessa área. É importante observar que uma revisão exaustiva da literatura nessa área está além do escopo do presente artigo. Em vez disso, pretendemos chamar a atenção para a importância de estudar os desejos alimentares na gravidez, na medida em que podem estar implicados nas crescentes taxas de sobrepeso e obesidade gestacional e nos efeitos adversos à saúde associados em mães americanas e seus filhos. Nosso principal objetivo é aproveitar o conhecimento adquirido com o estudo dos desejos alimentares em outras áreas para formular hipóteses testáveis ​​sobre as causas subjacentes dos desejos alimentares na gravidez.
Desejos por comida: uma introdução

Desejos por comida são impulsos intensos por alimentos que são mais específicos do que a mera fome e muito difíceis de resistir ( Gendall et al., 1997 ; Pelchat, 2002 ; Hormes e Rozin, 2010 ). Desejos por comida são um fenômeno comum, pelo menos em algumas regiões do mundo. Entre 68% e 97% dos homens e mulheres em idade universitária na América do Norte relatam já ter sentido desejo por um tipo específico de alimento ( Weingarten e Elston, 1990 ; Zellner et al., 1999 ). É tentador pensar em desejos por comida como muito menos prejudiciais do que fortes desejos por álcool, tabaco e outras drogas, que são conhecidos por desencadear recaídas e interferir na abstinência bem-sucedida do uso de substâncias ( Bottlender e Soyka, 2004 ; Sinha et al., 2006 ; Ferguson e Shiffman, 2009 ; Evren et al., 2012 ). No entanto, um crescente corpo de pesquisas agora aponta para um papel significativo dos desejos por comida no desenvolvimento e manutenção de patologias relacionadas à alimentação e ao peso, incluindo sobrepeso, obesidade, bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica e incapacidade de sustentar perdas de peso ( Gendall et al., 1997 ; Lafay et al., 2001 ; Lowe, 2003 ; Lowe e Levine, 2005 ; Forman et al., 2007 ; Vander Wal et al., 2007 ). Por exemplo, os desejos por comida foram identificados não apenas como preditores confiáveis ​​do consumo subsequente do alimento desejado ( Forman et al., 2007 ), mas também como potenciais gatilhos para episódios de compulsão alimentar, especialmente em indivíduos bulímicos e com sobrepeso ( Bjoervell et al., 1985 ; Kales, 1990 ). Apesar de um número crescente de estudos nessa área, os mecanismos exatos subjacentes à etiologia dos desejos por comida ainda precisam ser esclarecidos. Houve um aumento recente nos esforços para desenvolver intervenções direcionadas aos desejos por comida e estudos testaram a eficácia de diversas abordagens, incluindo imagens guiadas breves ( Hamilton et al., 2013 ), uso de manuais de autoajuda ( Rodriguez-Martin et al., 2013 ), estratégias baseadas na aceitação ( Forman et al., 2007 ; Alberts et al., 2010 ) e biofeedback ( Meule et al., 2012 ) na prevenção ou redução dos desejos por comida. Deve-se notar que a maioria dessas intervenções foi desenvolvida especificamente para indivíduos que se identificam como grandes desejos ( Meule et al., 2012 ), populações não clínicas ( Forman et al., 2007 ; Hamilton et al., 2013 ) ou aqueles inscritos em ensaios de perda de peso ( Batra et al., 2013). Mais trabalho para testar a eficácia dessas intervenções especificamente em populações clínicas é necessário.

A prevalência e a natureza dos desejos alimentares variam significativamente dependendo da região geográfica sob investigação ( Hormes e Rozin, 2010 ; Hormes, 2014 ). Os desejos alimentares parecem ser mais comumente relatados por indivíduos na América do Norte e o chocolate tem sido consistentemente considerado o alimento mais comumente desejado nos EUA ( Rozin et al., 1991 ; Osman e Sobal, 2006 ). Dentro dos EUA, o tipo, a frequência e a intensidade dos desejos alimentares relatados variam acentuadamente de acordo com as características demográficas. Indivíduos mais jovens são mais propensos a sentir desejos alimentares, com a prevalência diminuindo constantemente com a idade ( Pelchat, 1997 ). As mulheres relatam principalmente fortes desejos de consumir doces, enquanto os homens geralmente desejam alimentos salgados, especialmente quando estressados ​​( Zellner et al., 1999 , 2007 ). As mulheres nos EUA têm duas vezes mais probabilidade de sentir desejos por chocolate em comparação aos homens. Essa diferença na prevalência parece ser atribuída, principalmente, a um aumento pronunciado na frequência e intensidade do desejo por chocolate durante o perimenstrual, um período de oito dias que começa cerca de quatro dias antes do início da menstruação, para cerca de metade das mulheres com desejo ( Rozin et al., 1991 ; Zellner et al., 2004 ; Hormes e Rozin, 2009 ). Além do aumento perimenstrual característico no desejo por chocolate, parece que muitas mulheres nos EUA também podem experimentar um aumento nos desejos por comida durante a gravidez ( Pope et al., 1992 ). Apesar do crescente interesse no estudo dos mecanismos envolvidos na etiologia dos desejos em outros domínios, os desejos por comida na gravidez são mal compreendidos e a especulação generalizada sobre seu significado e importância por leigos e pela mídia contrasta fortemente com a falta de pesquisas empíricas sobre o assunto.
Desejos alimentares na gravidez

Estima-se que 50–90% das mulheres norte-americanas sintam desejo por alimentos específicos durante a gravidez ( Worthington-Roberts et al., 1989 ; Pope et al., 1992 ). Pouquíssimas mulheres relatam desejos por alimentos exclusivamente durante a gravidez; a maioria tem histórico de desejos pré-gravídicos por uma variedade de substâncias ( Gendall et al., 1997 ). Em termos de padrões temporais, foi relatado que os desejos por alimentos geralmente surgem no final do primeiro trimestre. Por exemplo, entre uma amostra de 400 mulheres adultas brancas, 76% relataram desejo por pelo menos um item alimentar até a 13ª semana de gravidez ( Tierson et al., 1985 ). A trajetória mais comum de desejos alimentares ao longo da gestação mostra um pico de frequência e intensidade durante o segundo trimestre, seguido por um declínio subsequente à medida que a gravidez avança para o termo ( Pope et al., 1992 ; Bayley et al., 2002 ; Belzer et al., 2010 ). Pesquisas também documentaram consistentemente uma queda significativa nos desejos após o parto ( Worthington-Roberts et al., 1989 ; Belzer et al., 2010 ).

Um estudo de 1978 examinou retrospectivamente a prevalência e os tipos de desejos em um grupo de 250 mulheres grávidas e demonstrou que os itens mais comumente desejados incluíam doces (ou seja, sorvete e balas), laticínios, carboidratos ricos em amido, frutas, vegetais e fast food ( Hook, 1978 ). Uma pesquisa de 1992 com adolescentes grávidas encontrou relatos frequentes de desejos por doces, frutas, fast foods, picles, sorvete e pizza ( Pope et al., 1992 ). Estudos mais recentes mostraram desejos semelhantes, com mulheres endossando o desejo por suco de frutas, frutas, doces, sobremesas, laticínios e chocolate ( Flaxman e Sherman, 2000 ; King, 2000 ). Desejos pré-natais por alimentos salgados ou saborosos são relatados com menos frequência ( Hook, 1978 ; Pope et al., 1992 ; Bayley et al., 2002 ), com a notável exceção de mulheres que sentem desejos exclusivamente durante a gravidez ( Gendall et al., 1997 ). Descobriu-se que esse subconjunto de mulheres endossa desejos por alimentos salgados, em vez de doces ( Gendall et al., 1997 ). Dada a falta de dados atuais sobre a natureza dos desejos alimentares na gravidez, conduzimos recentemente um pequeno estudo piloto examinando postagens de mulheres em sites de blogs relacionados à gravidez sobre o tópico de desejos alimentares.1. Entre 200 postagens pesquisadas, os desejos mais comumente relatados foram por doces, carboidratos salgados densos em calorias, como pizza ou batatas fritas, proteínas animais e frutas (Tabela 1 ). Pesquisas anteriores também apontam para certos padrões temporais nos tipos de alimentos desejados ao longo da gravidez. Os desejos por substâncias salgadas parecem ser mais fortes durante o primeiro trimestre, com uma redução dos impulsos durante os estágios finais do periparto ( Belzer et al., 2010 ). Em um grande número de mulheres, a preferência por alimentos doces atinge o pico de intensidade durante o segundo trimestre ( Bowen, 1992 ). Os desejos por substâncias salgadas tendem a surgir mais tarde na gravidez, com a preferência e a ingestão de alimentos salgados aumentando nos estágios finais da gestação tanto em adultas grávidas ( Bowen, 1992 ; Crystal et al., 1999 ) quanto em adolescentes ( Skinner et al., 1998 ).

TABELA 1


TABELA 1. Desejos mais comuns (sobreposição%) relatados por mulheres grávidas ( n = 200) que postaram em blogs populares sobre gravidez.



É importante distinguir os desejos alimentares na gravidez da pica, uma condição caracterizada por (1) ingestão persistente de substâncias não nutritivas, como solo e argila (geofagia), gelo (pagofagia) e lavanderia ou amido de milho (amilofagia; Anderson, 2001 ; Corbett et al., 2003 ) por um período de pelo menos um mês, (2) consumo de substâncias não nutritivas de maneira inadequada ao nível de desenvolvimento do indivíduo e (3) ingestão de substâncias não nutritivas que não fazem parte de uma prática culturalmente apoiada ou socialmente normativa ( American Psychiatric Association, 2013 ). A presença de pica não é exclusiva de mulheres grávidas e a condição pode ser diagnosticada em indivíduos não grávidos de todas as idades. Várias teorias que tentam explicar a etiologia da pica foram discutidas em detalhes em outros lugares ( Young, 2010 ) e geralmente implicam fatores como deficiências nutricionais, uma preferência pelo sabor, cheiro ou textura das substâncias desejadas ( Cooksey, 1995 ) ou o consumo de itens não alimentares como um mecanismo de enfrentamento para aliviar o estresse ( Mills, 2007 ). As estimativas de prevalência de pica nos EUA variam amplamente. Em nossa amostra de conveniência de mulheres que postaram em sites relacionados à gravidez nos EUA, apenas 3,0% ( n = 6) indicaram fortes desejos por substâncias não alimentares, o que é consistente com um estudo anterior citando taxas de prevalência de pica em torno de 1,6% ( Hook, 1978 ). No entanto, desde então, foi relatado que até um quinto das mulheres que são consideradas como tendo uma gravidez de alto risco endossam comportamentos de pica ( Mills, 2007 ). A pica na gravidez é mais comum em certos grupos demográficos, com prevalência relativamente maior em afro-americanos, imigrantes nos EUA, mulheres que vivem em áreas rurais e aquelas que têm histórico familiar de pica ( Horner et al., 1991 ; Thihalolipavan et al., 2013 ). É importante ressaltar que a prática de consumir substâncias não nutritivas é considerada presente em diversas culturas ao redor do mundo ( Geissler et al., 1999 ) e o consumo de substâncias não nutritivas como parte de práticas específicas da cultura foi observado em países como o Quênia, onde mulheres grávidas comiam argila regularmente devido a crenças sobre seu impacto na fertilidade e reprodução ( Geissler et al., 1999 ).
Efeitos adversos à saúde do ganho excessivo de peso gestacional

A ingestão alimentar durante a gravidez tem sido foco de crescente atenção de pesquisadores, profissionais de saúde e formuladores de políticas, em parte devido à crescente conscientização sobre a prevalência crescente e as consequências adversas significativas do excesso de GWG para a saúde das mães e de seus filhos. O Instituto de Medicina (IOM) define o excesso de GWG em gestações únicas como 35+ libras em mulheres com peso normal antes da gravidez, 25+ libras em mulheres com sobrepeso e 20+ libras em mulheres obesas ( Rasmussen e Yaktine, 2009 ). Embora existam vários componentes do GWG, incluindo o peso do feto, da placenta e do líquido amniótico, grande parte da variação no ganho de peso na gravidez é explicada por um aumento na massa gorda ( Kaiser et al., 2008 ; Rasmussen e Yaktine, 2009 ). Apesar dos esforços para combater a obesidade nos EUA, a prevalência de excesso de GWG está aumentando: de acordo com o National Research Council (NRC) e o IOM, houve um aumento de 20–25% em mulheres americanas ganhando mais de 40 libras durante a gravidez de 1990 a 2003 ( National Research Council and Institute of Medicine, 2007 ), e cerca de metade de todas as gestações atualmente resultam em GWG que excede as diretrizes do IOM ( Oken et al., 2007 ; Wrotniak et al., 2008 ; Chu et al., 2009 ; Rasmussen e Yaktine, 2009 ).

Embora o baixo peso materno e o GWG insuficiente sejam há muito conhecidos por terem efeitos adversos graves na saúde e no crescimento do feto ( Ehrenberg et al., 2003 ; Han et al., 2011 ), o peso gestacional excessivo está emergindo como uma ameaça potencialmente ainda maior à saúde e ao bem-estar de mulheres e crianças ( Kaiser et al., 2002 , 2008 ). O excesso de GWG tem sido associado a uma série de resultados adversos de saúde a curto e longo prazo em mães e seus filhos ( Cox e Phelan, 2008 ), e o excesso de peso está atualmente entre as condições obstétricas de alto risco mais comuns ( Galtier-Dereure et al., 2000 ). O sobrepeso e a obesidade estão associados a taxas mais altas de cesáreas e a maiores custos de cuidados obstétricos ( Galtier-Dereure et al., 2000 ; Stotland et al., 2004 ; Vahratian et al., 2005 ). Complicações adicionais associadas ao excesso de GWG foram descritas em detalhes ( Rasmussen e Yaktine, 2009 ) e incluem aumento do risco de diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, complicações no parto, fatalidade perinatal, defeitos do tubo neural, hipoglicemia neonatal e falha em iniciar a amamentação ( Hilson et al., 1997 , 2006 ; Galtier-Dereure et al., 2000 ; Kaiser et al., 2002 , 2008 ; Thorsdottir et al., 2002 ).

Seguindo as diretrizes para GWG, as mulheres podem evitar a retenção excessiva de peso pós-parto, o que resulta em maior risco de sobrepeso e obesidade materna a curto e longo prazo ( Rooney e Schauberger, 2002 ; Linne et al., 2004 ; Rooney et al., 2005 ; Amorim et al., 2007 ; Nohr et al., 2008 ). Curiosamente, os dados sugerem que a correlação entre GWG inadequado e crescimento fetal deficiente é mais fraca do que a relação entre ganho excessivo de peso na gravidez e retenção de peso materna pós-parto ( Scholl et al., 1995 ; Kaiser et al., 2002 ). O excesso de ganho de peso também é um forte preditor de macrossomia ( Stotland et al., 2004 ) e sobrepeso/obesidade em crianças e adolescentes ( Oken et al., 2007 , 2010 ; Wrotniak et al., 2008 ), destacando o impacto potencial do ganho excessivo de peso na gravidez no risco de patologia relacionada ao peso ao longo da vida.

Pesquisas anteriores buscaram identificar fatores de risco para ganho excessivo de peso em gestantes. Uma série de variáveis ​​fisiológicas, como sensibilidade à insulina e taxa metabólica basal, foram hipotetizadas como influenciadoras do GPG ( Rasmussen e Yaktine, 2009 ). Contexto ambiental, incluindo falta de acesso a espaços físicos para exercícios ( Laraia et al., 2007 ), e variáveis ​​sociodemográficas, como raça/etnia ( Chu et al., 2009 ), níveis mais altos de educação ( Chu et al., 2009 ), idade mais jovem ( Howie et al., 2003 ) e insegurança alimentar ( Olson e Strawderman, 2008 ), demonstraram estar pelo menos fracamente correlacionados com um risco aumentado de excesso de GPG. Por exemplo, mulheres brancas nos EUA ganham em média 2,0 kg a mais do que suas contrapartes afro-americanas, o que é um aumento em relação a uma pesquisa realizada no mesmo hospital três décadas antes, que mostrou apenas uma diferença de 0,9 kg entre os dois ( Eastman e Jackson, 1968 ; Caulfield et al., 1996 ). Fatores psicossociais, incluindo depressão, ansiedade, estresse, locus de controle interno e autoestima, foram todos correlacionados com o excesso de GWG ( Abraham et al., 1994 ; Clark e Ogden, 1999 ; Gee e Troop, 2003 ; Hill et al., 2013 ).

Há também evidências preliminares que sugerem que os desejos por comida podem ser um determinante importante da ingestão energética pré-natal e um fator de risco para excesso de GWG. Essa afirmação é apoiada em parte por um estudo recente que descobriu que os desejos durante a gravidez foram o único preditor significativo de excesso de GWG em uma amostra de mulheres afro-americanas com sobrepeso ( Allison et al., 2012 ). Conforme observado anteriormente, os desejos por comida são conhecidos por levar a um aumento no consumo dos alimentos desejados tanto na população geral quanto em certas populações clínicas. Pesquisas apontam para um efeito semelhante dos desejos por comida na gravidez: os desejos por doces, sobremesas e chocolates demonstraram resultar em um aumento geral no consumo de alimentos e bebidas açucarados e na ingestão calórica geral em mulheres grávidas ( Tierson et al., 1985 ; Pope et al., 1992 ; Belzer et al., 2010 ). Para conseguir direcionar os desejos alimentares como forma de prevenir ou minimizar o excesso de GWG, é fundamental entender melhor os mecanismos subjacentes aos fortes desejos por alimentos específicos, principalmente durante a gravidez.

Hipóteses populares sobre as causas dos desejos alimentares na gravidez implicam flutuações hormonais, mudanças na percepção sensorial, necessidades e preferências nutricionais maternas e/ou fetais, mecanismos adaptativos que protegem o feto de toxinas, normas e práticas culturais e características cognitivas ou afetivas da gestante ( King, 2000 ; Patil, 2012 ). No pequeno estudo piloto mencionado anteriormente, buscamos reunir informações qualitativas sobre as próprias crenças das gestantes sobre o significado e a importância de seus desejos alimentares. Das mulheres que postaram nos blogs pesquisados, 16,2% ( n = 32) mencionaram uma causa percebida para seus desejos. As respostas variaram muito, mas as hipóteses mais comumente citadas estavam alinhadas com a literatura existente: as mulheres especularam sobre os desejos como uma reação a restrições alimentares (autoimpostas ou prescritas por um médico, n = 6) ou déficits nutricionais ( n = 5). Alguns postularam que os desejos eram indicativos do gênero da criança ( n = 5) ou refletiam as preferências alimentares dos pais ou do feto ( n = 3). Algumas mulheres acreditavam que seus desejos eram em grande parte devido a estímulos ou gatilhos externos ( n = 3), enquanto outras os viam como um subproduto do diabetes gestacional ( n = 2), uma resposta à sede ( n = 2), uma reação à náusea ou enjoo matinal ( n = 2) ou o resultado de alterações na percepção do paladar causadas pela gravidez ( n = 2).
Desejo Perimenstrual por Chocolate: Um Projeto

Ao examinar hipóteses populares sobre o desejo na gravidez, sua grande semelhança com as causas teorizadas do desejo perimenstrual por chocolate é impressionante. O chocolate, de longe o alimento mais comumente desejado nos EUA, é único em muitos aspectos: tem um cheiro muito reconhecível, alta densidade calórica e uma sensação distinta de derreter na boca ( Rozin et al., 1991 ; Hormes, 2014 ). O padrão característico de desejo cíclico por chocolate flutuante em muitas mulheres nos EUA descrito anteriormente motivou um corpo de pesquisa examinando especificamente o desejo perimenstrual por chocolate. As principais descobertas deste trabalho foram resumidas anteriormente em algum detalhe em outro lugar ( Hormes, 2014 ). Relatos sobre a etiologia do desejo perimenstrual por chocolate podem ser categorizados como focados em mecanismos bioquímicos/fisiológicos versus contextuais/psicossociais. Hipóteses populares atribuem o desejo a flutuações cíclicas nos níveis de hormônios ovarianos, déficits nutricionais pré e perimenstruais e ingredientes farmacologicamente ativos no chocolate, que servem para aliviar os sintomas que surgem especificamente perto do início da menstruação. Mais recentemente, a pesquisa tem se voltado para a exploração do papel de fatores culturais e psicossociais no surgimento do desejo perimenstrual por chocolate. Esses paralelos sugerem que as pesquisas existentes sobre as causas do desejo perimenstrual por chocolate podem servir como uma espécie de modelo para o estudo dos desejos na gravidez.

Nós propusemos anteriormente um modelo que integra descobertas sobre o papel de fatores contextuais e psicossociais na etiologia do desejo e fornece uma estrutura conceitual para o estudo dos desejos em vários domínios, incluindo desejos por comida na gravidez (Figura 1 ; Hormes, 2014 ). O modelo postula que o desejo resulta da ambivalência ou de uma tensão entre tendências de aproximação (ou seja, o desejo de se entregar) e evitação (ou seja, esforços para restringir o consumo) em relação a alimentos altamente palatáveis. Supõe-se que a maioria dos indivíduos — e mulheres dos EUA em particular — buscam resolver essa ambivalência em favor da abstinência, aumentando assim de fato a probabilidade de desejarem o alimento evitado devido a uma maior saliência de pistas relevantes. O modelo propõe ainda que certas pistas culturalmente definidas sinalizam permissão ocasional para quebrar a restrição, resultando em consumo episódico (e, potencialmente, consumo excessivo) de alimentos desejados. Supõe-se que, nos EUA, tanto o perimenstrual ("TPM") quanto a gravidez atuem como desinibidores culturalmente sancionados, resultando em padrões característicos de aumento da frequência e intensidade do desejo (e, consequentemente, do consumo) especificamente nesses períodos. Em outras palavras, ao contrário de modelos anteriores de etiologia do desejo, nosso modelo não considera o perimenstrual e a gravidez como causas diretas do desejo, mas sim como um catalisador ou fator permissivo, permitindo que as mulheres reconheçam e cedam a desejos, de outra forma inaceitáveis, por alimentos altamente palatáveis.

FIGURA 1


FIGURA 1. Modelo proposto para a etiologia do desejo. A hipótese é que o desejo seja devido a conflitos competitivos de abordagem e evitação, provocados pela exposição a alimentos percebidos como simultaneamente atraentes (devido a uma preferência inata por alimentos ricos em calorias, doces e gordurosos) e proibidos (devido a normas culturais que prescrevem ingestão restrita e magreza). Embora se pense que a maioria dos indivíduos tenta resolver a ambivalência resultante em favor da abstinência (representada pelas linhas contínuas), a gravidez é considerada um fator permissivo culturalmente sancionado, permitindo que as mulheres contornem suas respostas conflitantes habituais e seus esforços para restringir a ingestão e se deliciem com alimentos que, de outra forma, evitariam, resultando em aumento da ingestão e risco aumentado de ganho de peso, especificamente durante a gravidez (representado pelas linhas tracejadas).



No restante deste artigo, examinaremos as principais hipóteses sobre a etiologia do desejo com mais detalhes, começando com uma discussão sobre o papel de fatores hormonais, nutricionais e farmacológicos, seguida por uma visão geral das evidências que apoiam o papel de variáveis ​​culturais e psicossociais. Revisaremos os resultados da pesquisa sobre o desejo perimenstrual por chocolate e exploraremos até que ponto a literatura sobre comportamentos alimentares na gravidez apoia ou refuta a tradução do modelo teórico proposto para o domínio dos desejos alimentares na gravidez. Tentaremos apontar lacunas na literatura e delinear direções para pesquisas futuras, tendo em mente o objetivo final de identificar alvos para intervenções que reduzam a prevalência do excesso de ganho de peso e os efeitos adversos à saúde associados.
Hipótese 1: O desejo é causado por níveis flutuantes de hormônios

Dada a natureza cíclica do desejo perimenstrual por chocolate, hipóteses iniciais implicavam flutuações nos hormônios ovarianos estrogênio e progesterona na etiologia do desejo. Embora inicialmente bastante convincente, geralmente há uma falta de suporte empírico em favor dessa visão. Os níveis de hormônios envolvidos na regulação do ciclo menstrual não estão significativamente correlacionados com mudanças na frequência ou intensidade do desejo por chocolate ( Rodin et al., 1991 ), e a administração pré-menstrual de progesterona não se mostrou eficaz na redução dos desejos ( Michener et al., 1999 ). Uma prevalência relativamente alta de mulheres que continuam a desejar chocolate após a menopausa fornece evidências adicionais contra um papel causal significativo das flutuações hormonais na etiologia do desejo ( Hormes e Rozin, 2009 ).

Há uma falta de literatura examinando ligações diretas entre flutuações em hormônios e frequência e intensidade do desejo na gravidez; no entanto, os hormônios têm sido implicados na etiologia do desejo pré-natal de maneiras mais indiretas. A gravidez altera significativamente a percepção sensorial, possivelmente devido a mudanças na secreção de hormônios ( Kuga et al., 2002 ; Nordin et al., 2004 ). Ao consumir produtos vegetais, ingerimos os chamados "compostos secundários" que servem para afastar os inimigos bióticos das plantas e, coincidentemente, dão a elas seu aroma distinto e saboroso. Em pequenas quantidades, esses compostos secundários têm poucos efeitos adversos - e potencialmente até benéficos - no entanto, consumidos em grandes quantidades, eles podem ser alérgenos, mutagênicos, carcinógenos, teratógenos e abortivos. Mulheres grávidas e fetos podem ser especialmente suscetíveis a esses efeitos nocivos e especula-se que um aumento na sensibilidade gustativa e olfativa pode servir para desencorajar o consumo de alimentos potencialmente tóxicos durante a gravidez ( Nordin et al., 2004 ), e também pode ser responsável por alterar as preferências alimentares e os padrões de consumo.

Cerca de 26% das mulheres grávidas relatam sensibilidade gustativa alterada ( Nordin et al., 2004 ), e mudanças na percepção olfativa foram relatadas por 65,4% das mulheres grávidas pesquisadas em um estudo, com 75% dessas mulheres ajustando seus hábitos alimentares devido à sua maior sensibilidade a odores ( Cantoni et al., 1999 ). Em nosso estudo piloto, 18,7% das postagens de blog ( n = 37) mencionaram desejos por alimentos que não gostavam antes da gravidez. Por outro lado, a grande maioria das mulheres grávidas para de beber café devido a uma aversão única ao seu sabor ( Lawson et al., 2004 ), possivelmente motivada por um aumento na sensibilidade ao amargo ( Nordin et al., 2004 ). Paralelos nas mudanças na percepção do paladar e na trajetória de aumento da intensidade do desejo durante o primeiro trimestre ( Kuga et al., 2002 ) constituem evidências preliminares a favor de uma conexão entre a mudança na percepção sensorial e os desejos por comida (e, possivelmente, aversões) na gravidez. No entanto, a natureza exata dessa ligação ainda precisa ser esclarecida. Mais pesquisas também são necessárias para relacionar as flutuações conhecidas nos níveis hormonais ao longo da gestação com os desejos por comida relatados.
Hipótese 2: O desejo é uma resposta aos déficits nutricionais

Especula-se que o desejo perimenstrual por chocolate seja causado por uma deficiência em certos nutrientes que surge perto do início da menstruação e é aliviada pelos ingredientes presentes no alimento desejado. Embora seja possível que a menstruação cause certos déficits nutricionais, como baixos níveis de ferro devido à perda de sangue ( Harvey et al., 2005 ), é improvável que o chocolate sirva para aliviar essas necessidades de forma mais eficaz do que uma variedade de outros alimentos que não são comumente desejados perimenstrualmente (por exemplo, alimentos como carne vermelha, gema de ovo ou folhas verdes escuras, que fornecem grandes quantidades de ferro), descartando efetivamente um papel causal dos déficits nutricionais no surgimento do desejo perimenstrual por chocolate ( Pelchat e Schaeffer, 2000 ; Hormes, 2014 ).

As demandas fetais podem dobrar os requisitos para certos nutrientes, e a nutrição adequada durante a gravidez é fundamental para garantir o desenvolvimento fetal saudável ( King, 2000 ). Por exemplo, a falta de ingestão adequada de ferro pode resultar em anemia por deficiência de ferro e crescimento inadequado da placenta e do feto ( Allen, 2000 ; Kaiser et al., 2008 ). As diretrizes nutricionais para a gravidez tendem a destacar a importância de garantir a ingestão suficiente de uma variedade de micronutrientes, incluindo ferro, ácido fólico, vitaminas do complexo B, zinco, magnésio, iodo, vitamina A e cálcio ( Kaiser et al., 2002 ). Especula-se que os desejos por comida servem para prevenir ou aliviar déficits nutricionais (ou, talvez, simplesmente encorajar a gestante a consumir alimentos que fornecem energia adicional). Essa hipótese de “déficits nutricionais”, que vê o desejo como um mecanismo para garantir uma nutrição adequada e balanceada na gravidez ( Tierson et al., 1985 ), prevê que as mulheres grávidas relatam principalmente desejos por alimentos ricos em micronutrientes que estão faltando e/ou são de particular importância durante a gestação. Tais alimentos incluem folhas verdes escuras, que contêm altos níveis de vitaminas do complexo B, ferro, magnésio e vitamina A, leguminosas, como feijão e lentilha, que são uma boa fonte de folato, ferro e magnésio, bem como grãos integrais não refinados, que contêm vitaminas do complexo B e magnésio ( Kaiser et al., 2002 ). Além disso, como as necessidades nutricionais do feto aumentam à medida que o desenvolvimento progride, a intensidade dos desejos deve seguir a mesma trajetória crescente ( Tierson et al., 1985 ).

A maioria dos estudos descobriu que doces, alimentos ricos em gordura e fast foods são as substâncias predominantemente desejadas durante a gravidez ( Flaxman e Sherman, 2000 ; Fessler, 2002 ; Kaiser et al., 2002 ). Dados do nosso estudo piloto de postagens on-line sobre desejos na gravidez sugerem que, embora algumas mulheres desejem proteínas, frutas ou vegetais potencialmente benéficos, muitos dos desejos mais comumente relatados são por alimentos ricos em calorias, açúcares e gorduras (consulte a Tabela 1 ). Esses dados são amplamente consistentes com estudos anteriores que examinaram os desejos em uma população universitária que descobriram que os desejos por alimentos ricos em nutrientes, como frutas e vegetais, raramente eram relatados ( Weingarten e Elston, 1991 ). Assim, como é o caso do desejo por chocolate perimenstrual, os alimentos tipicamente desejados por mulheres grávidas provavelmente não são a melhor fonte de nutrientes necessários na gravidez. Por exemplo, uma porção média de sorvete (1/2 xícara, ∼60 g, ∼230 calorias) contém cerca de 78 mg de cálcio, enquanto a mesma porção de tofu (∼60 g, ∼90 calorias) contém até 160 mg de cálcio e, portanto, constituiria uma fonte nutricional muito melhor. Deve-se notar que os dados disponíveis parecem apontar para uma maior prevalência de desejos por frutas em gestantes, em comparação com outros grupos estudados até o momento. Mais estudos são necessários para examinar sistematicamente a prevalência aparentemente maior e a função potencial dos desejos por frutas, especificamente na gravidez.

Estudos anteriores não encontraram evidências de uma associação significativa entre desejos alimentares e qualidade da dieta na gravidez ( Worthington-Roberts et al., 1989 ) e, curiosamente, alimentos potencialmente benéficos como carne e outros alimentos ricos em proteínas parecem estar entre as aversões mais comuns na gravidez ( Hook, 1978 ; Pope et al., 1992 ; King, 2000 ; Bayley et al., 2002 ). Pesquisas também sugerem que a ingestão alimentar típica em mulheres grávidas de renda média a alta nos EUA provavelmente atende a todas as necessidades alimentares a ponto de a prática generalizada de prescrever suplementos vitamínicos pré-natais poder levar à ingestão excessiva de nutrientes ( Turner et al., 2003 ). Tomados em conjunto, os resultados, portanto, não apoiam uma hipótese de déficits nutricionais para desejos alimentares na gravidez. Da mesma forma, é improvável que os desejos alimentares sejam devidos a uma necessidade de aumento geral na ingestão calórica, uma vez que tendem a surgir na primeira metade da gestação, muito antes de ocorrer a maior parte do crescimento fetal (e, portanto, da demanda fetal por nutrientes) ( King, 2000 ).
Hipótese 3: O desejo é devido a ingredientes farmacologicamente ativos nos alimentos desejados

Ingredientes potencialmente farmacologicamente ativos no chocolate têm sido implicados na etiologia do desejo perimenstrual devido aos seus hipotéticos efeitos de reforço ou capacidade de aliviar sintomas físicos – e talvez psicológicos – associados à menstruação, como fadiga, irritabilidade, inchaço ou cólicas ( Bruinsma e Taren, 1999 ). As metilxantinas, um grupo de compostos com efeitos potencialmente energizantes, são um exemplo de um hipotético ingrediente ativo no chocolate ( Rogers e Smit, 2000 ; Smit et al., 2004 ). No entanto, as metilxantinas não estão presentes em quantidades grandes o suficiente em uma porção normal de chocolate para ter um efeito perceptível em qualquer pessoa, exceto nos indivíduos mais sensíveis ( Mumford et al., 1994 ; Hormes, 2014 ): uma porção de 60 g de chocolate ao leite contém apenas cerca de 12 mg de cafeína, o que é muito menos do que a quantidade encontrada em uma porção de café e substancialmente abaixo da dose confiável discriminável por placebo ( Shivley e Tarka, 1984 ; Michener e Rozin, 1994 ; Mumford et al., 1994 ). Outros ingredientes potencialmente ativos estão presentes em quantidades ainda menores na quantidade de chocolate normalmente consumida de uma só vez, tornando altamente improvável que seus efeitos estejam causalmente envolvidos no surgimento de desejos ( Rogers e Smit, 2000 ). O estudo que talvez demonstre de forma mais convincente que os ingredientes farmacologicamente ativos não desempenham um papel fundamental na satisfação dos desejos por chocolate (durante o perimenstrual ou não) descobriu que o chocolate branco (que não contém nenhum dos ingredientes farmacologicamente ativos do chocolate ao leite ou amargo, com a possível exceção do canabinoide lipossolúvel anandamida) é muito mais eficaz em aliviar os desejos do que o cacau em pó encapsulado, que contém todos os ingredientes farmacologicamente ativos do chocolate ao leite e amargo, mas isoladamente de suas propriedades orossensoriais ( Michener e Rozin, 1994 ).

Assim como no perimenstrual, uma variedade de sintomas desagradáveis, como aversão a alimentos específicos, náuseas e vômitos, são amplamente considerados marcas registradas da gravidez, e teoriza-se que a compulsão alimentar serve para estimular a ingestão de substâncias que podem ajudar a aliviar esses sintomas. As estimativas de prevalência variam um pouco, mas parece que entre 54 e 85% das gestantes relatam aversão a pelo menos um alimento específico, 60 a 80% sentem náuseas e cerca de 55% apresentam vômitos ( Tierson et al., 1985 ; Bayley et al., 2002 ). Mulheres grávidas tendem a identificar uma conexão entre aversões alimentares e náuseas e vômitos ( Schwab e Axelson, 1984 ; Finley et al., 1985 ), uma ligação que parece depender dos princípios do condicionamento clássico ( Bernstein, 1991 ), sugerindo que uma aversão aprendida ao sabor pode ser um possível mecanismo subjacente ao desenvolvimento de evitações alimentares específicas na gravidez ( Bayley et al., 2002 ). Em termos pavlovianos, o alimento evitado atua como o estímulo condicionado, enquanto a náusea e/ou vômito atuam como o estímulo não condicionado. Descobertas sobre variáveis ​​demográficas, como idade ou paridade, que podem ser preditivas de uma maior probabilidade de enjoo matinal2 foram em grande parte inconclusivos ( Bayley et al., 2002 ).

Foi sugerido que as aversões alimentares pré-natais podem servir à função adaptativa de proteger a mãe e o feto de doenças transmitidas por alimentos. De fato, náuseas e vômitos têm sido associados a resultados positivos na gravidez, incluindo menor risco de aborto espontâneo e parto prematuro ou natimorto ( Sherman e Flaxman, 2002 ; Czeizel e Puho, 2004 ; Weigel et al., 2011 ). A hipótese da "adaptação funcional" (amplamente sinônimo da "hipótese de proteção materna e embrionária" de Hook-Profet) propõe que náuseas e vômitos são uma maneira das mulheres expulsarem e aprenderem a evitar teratógenos e abortivos transmitidos por alimentos, incluindo certas toxinas encontradas em vegetais e bebidas ( Hook, 1980 ; Profet, 1992 ; Flaxman e Sherman, 2000 ; Bayley et al., 2002 ; Fessler, 2002 ; Fessler et al., 2005 ). A visão de náuseas e vômitos na gravidez como um mecanismo de proteção é apoiada por pesquisas que mostram que as aversões comuns na gravidez são a alimentos com altos níveis de agentes potencialmente teratogênicos ou abortivos, como vegetais amargos, ovos, carnes e laticínios ( Profet, 1992 ; Fessler, 2002 ). Além disso, os períodos mais pronunciados de náusea coincidem com o pico de vulnerabilidade do feto em desenvolvimento a toxinas externas ( Profet, 1992 ; Flaxman e Sherman, 2000 ). No entanto, discrepâncias emergentes entre as previsões da hipótese de adaptação funcional e os dados de pesquisa disponíveis levaram alguns a sugerir que esse relato é excessivamente simplista e insuficiente para explicar as aversões alimentares na gravidez ( Weigel et al., 2011 ).

À luz da alta prevalência de náuseas e vômitos na gravidez, especula-se que os desejos podem ter se desenvolvido como uma forma de encorajar o consumo de alimentos conhecidos por prevenir ou aliviar esses sintomas ( Bayley et al., 2002 ). Essa visão é paralela aos efeitos "medicinais" teorizados dos ingredientes do chocolate na redução dos sintomas perimenstruais e é apoiada até certo ponto pelo fato de que aversões e desejos alimentares frequentemente coocorrem ( Bayley et al., 2002 ), com alguma indicação de que as aversões precedem o desenvolvimento de desejos ( Tierson et al., 1985 ; Bayley et al., 2002 ). Há também evidências de uma correlação positiva entre a ocorrência de enjoo na gravidez e o desenvolvimento de desejos alimentares ( Whitehead et al., 1992 ). Deve-se observar que a natureza exata de uma possível relação causal entre aversões e desejos alimentares pode ser difícil de determinar devido ao fato de que os desejos por alimentos que proporcionam alívio da náusea podem não se desenvolver por até 2 semanas após o início da doença ( Bayley et al., 2002 ). Mais pesquisas são necessárias para avaliar a dinâmica temporal na relação entre aversões e desejos alimentares e o papel hipotético dos alimentos desejados no alívio de náuseas e vômitos pré-natais.
Hipótese 4: O desejo é causado por fatores culturais e psicossociais

A cultura é há muito tempo conhecida por ser um poderoso determinante dos comportamentos alimentares e nosso modelo proposto de etiologia do desejo levanta a hipótese de um papel fundamental das normas culturais no surgimento dos desejos por comida (Figura 1 ). Na ausência de fortes evidências em favor de causas fisiológicas e bioquímicas do desejo perimenstrual por chocolate, estudos têm consistentemente identificado diferenças significativas na prevalência geral, tipos e proporção de gênero dos desejos por comida em várias culturas. Por exemplo, enquanto o chocolate é de longe o alimento mais comumente desejado nos EUA, quase ninguém no Egito endossa fortes desejos por chocolate ou desejos gerais por doces ( Parker et al., 2003 ). O arroz é o alimento mais amplamente desejado entre as mulheres no Japão ( Komatsu, 2008 ), uma descoberta que destaca a forte influência da cultura e da tradição culinária nas preferências relacionadas à comida. Conforme observado anteriormente, as mulheres americanas têm cerca de duas vezes mais probabilidade do que os homens americanos de desejar chocolate (91 versus 59%), mas homens e mulheres na Espanha têm quase a mesma probabilidade de relatar fortes desejos por chocolate (90 e 78%, respectivamente; Osman e Sobal, 2006 ). A palavra “desejo” não se traduz na maioria dos idiomas fora do inglês, sugerindo que o construto pode ser menos importante ou totalmente desconhecido em outras culturas ( Hormes e Rozin, 2010 ). Tomados em conjunto, esses resultados apoiam a visão de que a cultura desempenha um papel central no surgimento do desejo perimenstrual por chocolate e destacam a importância de estudar o papel de fatores contextuais e psicossociais na etiologia dos desejos em outros domínios.

Atitudes conflitantes em relação a alimentos como chocolate, que são percebidos como simultaneamente atraentes e "proibidos", foram recentemente hipotetizadas como associadas a uma maior probabilidade de desejo ( Cartwright e Stritzke, 2008 ; Hormes e Rozin, 2011 ). Sentimentos ambivalentes em relação ao chocolate e alimentos semelhantes provavelmente são especialmente comuns em mulheres dos EUA que são expostas a uma cultura que promove ideais amplamente irrealistas de beleza feminina ( Thompson e Stice, 2001 ), ao mesmo tempo em que fornece fácil acesso a grandes quantidades de alimentos altamente palatáveis ​​e calóricos no que foi denominado um ambiente "obesogênico" ( Swinburn et al., 1999 ). Evidências sugerem que esforços para evitar alimentos que causam esses sentimentos conflitantes podem ter o efeito paradoxal de aumentar a probabilidade de desejo. O resultado é uma espécie de "ciclo vicioso" de alternância de restrição e consumo excessivo ou compulsão alimentar. Vários estudos demonstraram que fazer dieta para perder peso e restringir a ingestão de alimentos populares estão associados a um aumento na relevância de sinais (internos e externos) relacionados a esse alimento e, como resultado, na frequência de desejos ( Placanica et al., 2002 ; Hill, 2007 ; Smeets et al., 2009 ; Kemps e Tiggemann, 2009 ; Hollitt et al., 2010 ; Durkin et al., 2012 ; Massey e Hill, 2012 ). Um estudo recente descobriu que mulheres dos EUA que experimentam aumentos cíclicos no desejo por chocolate relatam níveis significativamente maiores de restrição alimentar, controle menos flexível sobre a ingestão de alimentos, mais culpa ao consumir chocolate e índices de massa corporal mais altos ( Hormes e Timko, 2011 ), apoiando a noção de que a patologia relacionada à alimentação pode desempenhar um papel causal na etiologia do desejo.

Dadas essas descobertas, parece justificado examinar as diferenças culturais relacionadas aos desejos alimentares na gravidez e tentar identificar fatores contextuais e psicossociais envolvidos em seu surgimento. Evidências em favor das diferenças transculturais na prevalência de desejos e um papel causal de fatores psicossociais, como atitudes conflitantes em relação a alimentos altamente palatáveis, sintomas de transtornos alimentares e restrição alimentar, apoiariam a aplicabilidade do modelo proposto na compreensão dos desejos alimentares na gravidez. Há um pequeno corpo de literatura examinando a prevalência, os tipos e os correlatos dos desejos e aversões alimentares pré-natais, bem como as taxas de náusea, vômito e pica na gravidez em países fora dos EUA. As evidências sugerem que todos esses fenômenos existem em diversas culturas. Por exemplo, em uma amostra de 99 mulheres britânicas grávidas, 61% relataram sentir fortes desejos por alimentos específicos ( Bayley et al., 2002 ). Entre 64,9 e 79% das mulheres grávidas na Tanzânia apresentaram desejos por comida, com a intensidade do desejo atingindo o pico no primeiro trimestre ( Nyaruhucha, 2009 ; Patil, 2012 ; Steinmetz et al., 2012 ). Na Índia, o termo dola-duka é usado para descrever a experiência de aversões e desejos por comida em mulheres grávidas ( Obeyesekere, 1963 ). Duka se refere ao período em que a mulher sente náuseas, vômitos e fraqueza. Dola parece sinônimo do que a cultura americana consideraria um desejo e se refere ao desejo de obter uma substância para consumo.

Desejos pré-natais, portanto, parecem existir fora dos EUA e a prevalência parece bastante estável entre os diferentes países pesquisados ​​até o momento. No entanto, os dados também sugerem que há diferenças específicas de cultura em tipos relatados, significado percebido e correlatos psicossociais de desejos na gravidez. Um estudo inicial descobriu que mulheres grávidas do Indo-Ceilão experimentam náuseas, vômitos e aversões associadas a alimentos que refletem seu papel tradicional como esposa e mãe (por exemplo, tempo e esforço gastos preparando alimentos tradicionais como arroz, caril diário, tortilhas de painço e jiggery; Obeyesekere, 1963 ). Os desejos relatados por essas mulheres foram categorizados como alimentos da infância (por exemplo, doces), alimentos que expressam hostilidade, alimentos raros ou caros, alimentos de festivais, alimentos ácidos, alimentos masculinos ou fálicos e alimentos idiossincráticos (ou seja, aqueles que têm significado pessoal significativo para o indivíduo; Obeyesekere, 1963 ). Mulheres grávidas na Nigéria proclamaram que seus alimentos mais desejados (frutas, vegetais e cereais) fornecem benefícios nutricionais, justificando seu consumo com a crença de que são uma boa fonte de nutrientes para construção corporal, servem como um laxante suave e são fáceis de preparar ( Olusanya e Ogundipe, 2009 ). Os desejos mais comuns relatados por uma amostra de 545 mulheres grávidas da Tanzânia (ou seja, relatados por mais de 25% dos desejos) foram carne e peixe, vegetais, frutas e grãos ( Patil, 2012 ). O fornecimento de alimentos desejados para mulheres grávidas por seus maridos e sua família é considerado uma expressão de apoio social na Tanzânia rural ( Patil, 2012 ). Nas culturas indo-ceilão, a dola não pode ser satisfeita até que a substância seja consumida e, se não for satisfeita, diz-se que a mulher suporta ansiedade e estresse significativos até que a compulsão seja aliviada ( Obeyesekere, 1963 ). Esses dados fornecem suporte preliminar em favor do papel das associações culturais nos tipos de desejos alimentares na gravidez, embora mais trabalho seja necessário para comparar e contrastar sistematicamente a natureza, a prevalência e a importância dos desejos alimentares na gravidez em diversas culturas.

Como observado anteriormente, especula-se que os desejos por comida podem ser um fator de risco para o ganho de peso excessivo na gravidez. No entanto, diferenças culturais interessantes na prevalência de ganho de peso excessivo na gravidez sugerem que uma ligação entre desejos e ganho de peso pode ser exclusiva dos EUA (ou talvez da América do Norte).3 : em comparação com mais de 50% das mulheres dos EUA que ganharam muito peso pré-natalmente, apenas 14,5% das mulheres obesas e 30,4% das mulheres de peso normal na Suécia ganharam mais de 16 kg (35,3 lbs) durante gestações a termo únicas ( Cedergren, 2006 ). Pouco mais de 20% das mães alemãs relataram GWG de mais de 17 kg (37,5 lbs; von Kries et al., 2011 ). Em um estudo prospectivo de mulheres vietnamitas grávidas, apenas 19,6% ganharam entre 15 e 20 kg (33,1–44,1 lbs), e apenas 2,7% tiveram GWG superior a 20 kg (44,1 lbs; Ota et al., 2011 ). Com base nesses dados, pode-se especular que algum fator exclusivo da cultura dos EUA aumenta a probabilidade de as mulheres ganharem excesso de peso na gravidez. Essa hipótese é apoiada pela descoberta de que o ganho de peso na gravidez parece estar ligado ao nível de aculturação da mulher à cultura dos EUA: mulheres hispânicas que passaram <10 anos vivendo nos Estados Unidos tinham 50% menos probabilidade de ganhar acima do limite para GWG recomendado pelo IOM em comparação com mulheres de terceira geração ( Chasan-Taber et al., 2008 ). O nível de aculturação à cultura dos EUA em mulheres hispânicas também foi considerado um determinante dos tipos de alimentos consumidos durante a gravidez, de modo que as mulheres menos aculturadas relataram consumir principalmente alimentos tradicionais ( Tovar et al., 2010 ).

Um sentimento de ambivalência em relação a alimentos altamente palatáveis ​​e caloricamente densos é um aspecto central do modelo proposto de etiologia do desejo. Acredita-se que esses sentimentos ambivalentes aumentam a relevância dos sinais relacionados à comida, resultando em uma maior probabilidade de desejo e subsequente consumo do alimento desejado ( Hormes, 2014 ). Há algumas evidências de sentimentos conflitantes relacionados à comida em mulheres grávidas. Por exemplo, argumentou-se que, em mulheres dos EUA, a ideia de "comer por dois" assume significado moral de tal forma que uma alimentação saudável na gravidez é consistente com o ideal percebido de uma boa mãe, enquanto o consumo de alimentos não saudáveis ​​é a causa de um sentimento consideravelmente conflitante ( Copelton, 2007 ). Da mesma forma, uma pesquisa com mulheres grávidas com diabetes gestacional no Canadá descobriu que os desejos eram frequentemente percebidos como especificamente por alimentos "proibidos", como doces ( Hui et al., 2014 ).

Desejos menstruais já foram associados a níveis elevados de sintomatologia de transtorno alimentar ( Hormes e Timko, 2011 ), e pode-se levantar a hipótese de que atitudes e comportamentos mal-adaptativos relacionados à alimentação também podem aumentar a probabilidade de desejos pré-natais. Foi sugerido que a presença de comportamentos alimentares desordenados poderia especificamente aumentar o risco de consumo excessivo em resposta a sinais externos e internos relacionados à alimentação na gravidez ( Fairburn e Welch, 1990 ; Abraham et al., 1994 ; Clark e Ogden, 1999 ). A prevalência de transtornos alimentares em mulheres grávidas (1%) é geralmente estimada como igual ou talvez até menor do que na população em geral (1–3,5%; Hudson et al., 2007 ). Na verdade, a maioria das mulheres experimenta uma diminuição na restrição alimentar e um aumento na ingestão de energia, peso e satisfação corporal geral durante a gravidez ( Fairburn e Welch, 1990 ; Wiles, 1993 ; Clark e Ogden, 1999 ). Em vários estudos, descobriu-se que, para indivíduos diagnosticados com bulimia nervosa, os episódios de compulsão alimentar e purgação diminuíram durante a gravidez ( Crow et al., 2004 ). No entanto, para mulheres com histórico de alimentação problemática, a gravidez pode desencadear um aumento na preocupação com o peso, sensibilidade sobre o formato do corpo e até mesmo comportamentos alimentares desadaptativos relacionados à alimentação, como compulsão alimentar e purgação ( Clark e Ogden, 1999 ). Um estudo inicial sugere que tanto os desejos quanto as aversões alimentares podem ser especialmente comuns em mulheres que eram particularmente "exigentes" ou tinham altos níveis de modismos alimentares quando crianças, bem como aquelas que endossam mudanças de apetite induzidas pelo estresse ( Dickens e Trethowan, 1971 ). Mulheres com menor índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional e histórico de transtornos alimentares parecem correr maior risco de exceder as diretrizes para GWG recomendado ( Chu et al., 2009 ; Laraia et al., 2009 ). Mulheres grávidas com transtorno alimentar recente ou passado também foram consideradas mais propensas a abusar de laxantes, a se envolver em autoindução de vômito e a se exercitar em comparação com controles normais ( Micali et al., 2007 ).

Episódios de compulsão alimentar são o comportamento alimentar desordenado mais frequente em mulheres grávidas ( Fairburn e Welch, 1990 ; Abraham et al., 1994 ; Soares et al., 2009 ). A frequência de compulsão alimentar durante a gravidez tem efeitos significativos na saúde da mãe, particularmente em relação ao GPG ( Soares et al., 2009 ). Mulheres caucasianas consideradas comedoras comedidas (ou seja, aquelas que frequentemente pensam sobre sua dieta e peso e fazem tentativas de restringir sua ingestão alimentar) são significativamente mais propensas do que comedoras irrestritas a exceder as diretrizes para o GPG recomendado ( Conway et al., 1999 ), uma descoberta que apoia a hipótese de que a gravidez atua como um momento para as mulheres legitimarem a ingestão alimentar aparentemente excessiva, desconsiderando quaisquer atitudes e intenções anteriores de comer menos ( Clark e Ogden, 1999 ). Semelhante a comedores comedidos, as pessoas que fazem dieta4 também foram encontrados para endossar mais episódios de comer demais durante a gravidez, em comparação com não-dietistas ( Fairburn e Welch, 1990 ). Há duas explicações possíveis para essa descoberta: as mulheres ou (a) começaram a fazer dieta em resposta ao fato de já terem ganhado peso em excesso, ou (b) abandonaram tentativas anteriores de dieta enquanto grávidas e se envolveram em alimentação desinibida, resultando em ganho de peso excessivo ( Fairburn e Welch, 1990 ). Curiosamente, para uma amostra de mulheres afro-americanas, os níveis de restrição foram relativamente baixos e não foram considerados preditores de excesso de GPG ( Allison et al., 2012 ), sugerindo que a restrição pode ser mais prevalente em certas culturas e etnias e, como resultado, ter um efeito diferente no GPG. A noção de que a gravidez constitui uma desculpa culturalmente sancionada para que pessoas em dieta e mulheres com alto nível de restrição alimentar (e potencialmente com sintomas de transtorno alimentar) consumam (e possivelmente consumam em excesso) alimentos altamente palatáveis ​​que, de outra forma, seriam percebidos como tabu devido ao seu alto teor calórico é consistente com o modelo proposto. Curiosamente, a ideia de que a gravidez é um período em que não é necessário se sentir responsável pela própria ingestão alimentar (ou seja, um período de desinibição) tem sido mais comumente endossada por mulheres classificadas como seguidoras habituais de dieta antes da gravidez ( Fairburn et al., 1992 ; Clark e Ogden, 1999 ; Mumford et al., 2008 ). É importante ressaltar que foi sugerido que a dieta pré-gravídica contínua pode afetar a capacidade das mulheres de distinguir com precisão os sinais de fome e saciedade, o que pode contribuir para o excesso de ingestão de energia na gravidez ( Mela e Rogers, 1998 ; Conway et al., 1999 ; Mumford et al., 2008 ).

Suporte adicional para a visão da gravidez como um momento socialmente aceitável para as mulheres se entregarem vem de pesquisas sociológicas que descobrem que mulheres grávidas assumem uma visão mais funcional de seu corpo, o que legitima a divergência de ideais culturais de magreza e contenção ( Bailey, 2001 ; Dworkin e Wachs, 2004 ). Em nosso estudo piloto qualitativo, entre as mulheres que postaram sobre seus desejos nos blogs relacionados à gravidez, o afeto negativo relacionado aos desejos foi raro e mencionado por apenas 6,1% ( n = 12) das entrevistadas. Esse número baixo pode ser devido em parte ao fato de que a natureza do quadro de mensagens encorajou relatos de desejos, mas também pode refletir um senso mais geral de que os desejos na gravidez são aceitáveis ​​ou talvez até mesmo agradáveis. Notavelmente, apenas 4,5% ( n = 9) das entrevistadas descreveram esforços para resistir aos seus desejos. Esses números contrastam fortemente com os altos níveis de afeto negativo e tendências conflitantes de aproximação e evitação, normalmente associados ao desejo na população em geral ( Macdiarmid e Hetherington, 1995 ; Cartwright e Stritzke, 2008 ; Hormes e Rozin, 2011 ).

Assim, parece que, nos EUA, normas, crenças e costumes específicos da cultura podem permitir ou até mesmo encorajar desejos pré-natais e a ingestão de alimentos que, de outra forma, seriam considerados "tabu" ( Snow e Johnson, 1978 ). Como resultado, essas visões sobre desejos podem deixar as gestantes suscetíveis ao consumo excessivo de alimentos com alto teor calórico, resultando em ganho de peso excessivo, especialmente para mulheres com alto nível de restrição alimentar e aquelas com sintomas preexistentes de transtornos alimentares.
Conclusão e Direções para Pesquisas Futuras

Embora alguns tenham argumentado que os mecanismos subjacentes aos desejos alimentares na gravidez diferem dos desejos experimentados em outros momentos ( Gendall et al., 1997 ), acreditamos que as evidências apresentadas aqui apoiam fortemente a suposição de que nosso modelo proposto de etiologia do desejo se aplica aos desejos no perimenstrual e na gravidez. Revisamos as evidências a favor e contra quatro hipóteses principais sobre a etiologia dos desejos perimenstruais e da gravidez, implicando hormônios, déficits nutricionais, ingredientes recompensadores ou reforçadores nos alimentos desejados e um conjunto complexo de variáveis ​​culturais e psicossociais. Em relação aos desejos perimenstruais por chocolate, as evidências a favor de causas fisiológicas/bioquímicas têm sido escassas. A literatura sobre comportamentos alimentares na gravidez é amplamente consistente com essas descobertas, na medida em que as mudanças induzidas por hormônios na percepção sensorial e os efeitos de ingredientes potencialmente ativos em alimentos desejados parecem improváveis ​​de estar causalmente envolvidos no surgimento de desejos pré-natais. Pesquisas anteriores sobre o papel de fatores culturais e psicossociais na etiologia dos desejos alimentares na gravidez são um tanto limitadas; no entanto, estudos existentes apontam para semelhanças culturais interessantes na prevalência de desejos, bem como diferenças notáveis ​​nos tipos de desejos e correlatos que são consistentes com a suposição de que a cultura desempenha um papel fundamental na geração de desejos durante a gravidez. Além disso, a ligação observada entre desejos alimentares e ganho excessivo de peso corporal pode ser exclusiva de mulheres nos EUA ou na América do Norte.

Fatores que influenciam desejos alimentares e ganho de peso na gravidez são complexos ( Paul et al., 2013 ), e há várias limitações importantes inerentes à pesquisa existente que devem ser abordadas em estudos futuros. Por exemplo, diferenças transculturais na prevalência de desejos na gravidez e GWG podem simplesmente refletir diferenças na disponibilidade e acesso a certos alimentos. A amostra de mulheres grávidas da Tanzânia pesquisadas por um dos estudos referenciados anteriormente foi descrita como "marginalmente nutrida", com insegurança alimentar e fome entre os estressores mais comuns enfrentados por esse grupo ( Patil, 2012 ). Muitos dos principais estudos que examinam desejos e aversões alimentares na gravidez são um tanto datados. Assumindo um papel fundamental da cultura na etiologia do desejo e dado o fato de que normas e práticas culturais podem mudar significativamente ao longo de apenas algumas décadas, será importante replicar alguns dos principais estudos citados aqui para determinar se as descobertas se mantêm em amostras atuais de mulheres grávidas.

Além de abordar essas limitações, propomos que pesquisas futuras nesse campo se concentrem em quatro áreas específicas de investigação: (1) validação de medidas existentes que avaliam desejos por comida e comportamentos e atitudes relacionados especificamente em mulheres grávidas, (2) avaliação em tempo real de desejos por comida usando avaliação ecológica momentânea (EMA), (3) rastreamento longitudinal de sintomas de transtornos alimentares, desejos por comida e GWG para determinar causalidade e (4) identificação de alvos para intervenções para aumentar a nutrição adequada e diminuir o risco de ganho excessivo de peso na gravidez.

A falha em lexicalizar o termo “desejo” na maioria dos idiomas fora do inglês impacta a extensão em que os estudos podem avaliar com precisão as diferenças transculturais na natureza dos desejos alimentares na gravidez ( Hormes e Rozin, 2010 ). Mais trabalho é necessário para determinar a equivalência da terminologia usada por mulheres em outros países para descrever fortes desejos por alimentos específicos. Por exemplo, em um estudo, uma parcela significativa das mulheres hispânicas pesquisadas relatou querer “comer junk food”, e pode-se especular que esses relatos podem ser comparáveis ​​aos relatos de desejos em mulheres norte-americanas ( Tovar et al., 2010 ). Há também uma falta de medidas de desejos alimentares e atitudes e comportamentos relacionados que tenham sido validados especificamente em mulheres grávidas. Estudos futuros devem se concentrar em determinar as propriedades psicométricas de medidas-chave tipicamente usadas em pesquisas sobre desejos alimentares especificamente em mulheres na gravidez.5. Esforços comparáveis ​​foram anteriormente feitos para validar medidas de ansiedade especificamente no período perinatal ( Meades e Ayers, 2011 ).

Muitos estudos anteriores sobre desejos alimentares em geral, e especificamente na gravidez, são retrospectivos por natureza ( Nordin et al., 2004 ). Dada a natureza transitória da experiência de desejo, é improvável que os episódios de desejo sejam lembrados com precisão após longos atrasos. Correlatos neurais em tempo real de desejos alimentares estão começando a ser examinados usando diferentes formas de imagens magnéticas ( Pelchat et al., 2004 ; Frankort et al., 2014 ); no entanto, essa abordagem não é viável no estudo de desejos na gravidez devido aos efeitos adversos da realização de imagens magnéticas na saúde do feto. Uma área de pesquisa que vem recebendo atenção crescente e que é apropriada para a avaliação em tempo real de desejos em mulheres grávidas é o uso de EMA. Por exemplo, a EMA foi recentemente utilizada em estudos sobre tentação e lapsos em dietas ( Carels et al., 2001 ), bem como desejos associados à cessação do tabagismo ( Waters et al., 2014 ), uso de maconha ( Buckner et al., 2011 ) e desintoxicação do uso de substâncias ( Marhe et al., 2013 ). A avaliação em tempo real dos desejos por comida também foi usada para examinar a associação entre a exposição a sinais de comida em ambientes externos e o desejo e consumo subsequente em adolescentes ( Grenard et al., 2013 ). Comparado aos métodos de papel e lápis (ou seja, aqueles que fornecem ao participante as medidas de papel e lápis e os avisam com antecedência para preencher os questionários em horários específicos ao longo do dia), descobriu-se que a EMA eletrônica (ou seja, conclusão de medidas em tempo real usando um dispositivo eletrônico) teve uma taxa de resposta mais alta ao rastrear desejos por comida e ingestão de alimentos ( Berkman et al., 2014 ). (2014) teve como objetivo identificar se certas características individuais (ou seja, IMC) aumentavam ou diminuíam as respostas usando a tecnologia EMA. Os resultados mostraram que indivíduos com maiores índices de massa corporal eram menos propensos a responder no método de papel e lápis em comparação com o método EMA eletrônico. Além disso, um IMC mais alto foi negativamente correlacionado com o tempo de resposta de latência em ambos os grupos. Até onde sabemos, a EMA ainda não foi usada para avaliar desejos por comida em tempo real em mulheres grávidas. Assim, sugere-se que pesquisas futuras visem implementar o uso dessa tecnologia para avaliar a intensidade, a frequência, os tipos e os padrões temporais dos desejos por comida especificamente nessa população.

O impacto do GWG na saúde materna e infantil foi considerado de grande importância para a saúde pública ( Kaiser et al., 2009 ), e pesquisas para identificar fatores de risco sociais, culturais e ambientais para o excesso de GWG foram solicitadas pelo IOM ( Rasmussen e Yaktine, 2009 ). Grande parte do trabalho nessa área tem sido transversal por natureza e há uma necessidade urgente de estudos longitudinais para determinar com certeza a natureza das associações hipotéticas entre fatores de risco psicossociais, variáveis ​​culturais, desejos e consumo de alimentos e ganho de peso na gravidez (ou seja, os desejos ganham mais peso na gravidez do que os não desejos e, em caso afirmativo, quais são as causas dos desejos?; Hook, 1978 ; Bayley et al., 2002 ). O objetivo final da pesquisa nessa área é identificar preditores de sobrepeso e obesidade em mulheres grávidas para desenvolver intervenções que incentivem uma boa nutrição e ganho de peso saudável. Pesquisas anteriores sobre intervenções direcionadas a comportamentos alimentares tiveram resultados um tanto mistos. Alguns estudos que implementaram intervenções comportamentais para ganho de peso durante a gravidez descobriram que os programas tiveram um efeito significativo apenas em mães com baixo status socioeconômico ( Olson et al., 2004 ). No entanto, também há motivos para otimismo. Por exemplo, o programa Fit for Delivery convida mulheres grávidas a completarem uma visita presencial onde são discutidas diretrizes para ganho de peso apropriado e comportamentos relacionados à nutrição adequada. Em um ensaio clínico randomizado controlado, mulheres ( n = 201) foram designadas para a intervenção, que começou entre 10 e 16 semanas de gestação. Após a visita presencial, as mulheres do grupo experimental receberam cartões postais incentivando a continuação de comportamentos saudáveis, bem como (no mínimo) três telefonemas de um nutricionista ao longo da gravidez. As descobertas mostraram que a intervenção reduziu o GPG excessivo para mulheres com peso normal, bem como aumentou a probabilidade de que mulheres normais ou com sobrepeso pré-grávidas retornassem ao seu peso pré-gestacional em seis meses após o parto ( Phelan et al., 2011 ).

Assim, há evidências preliminares que apoiam a eficácia de intervenções comportamentais que visam o peso e os comportamentos alimentares na gravidez; no entanto, ainda faltam pesquisas nessa área. Foi sugerido que, daqui para frente, uma ênfase na prevenção (em oposição ao tratamento) de problemas relacionados ao peso na gravidez pode ser fundamental ( Cox e Phelan, 2008 ). Esperamos que a presente discussão delineie caminhos para a identificação de novos alvos para futuros programas de intervenção. O efeito adverso do ganho excessivo de peso na gravidez sobre a patologia relacionada ao peso ao longo da vida está bem documentado. Importante, no entanto, também foi demonstrado que a gravidez é um "momento de aprendizado", com a implementação de mudanças de comportamento durante esse período frequentemente resultando em impacto positivo especialmente duradouro devido à maior conscientização da mãe sobre os efeitos de seus comportamentos na saúde do feto ( Phelan, 2010 ; Phelan et al., 2011 ). Direcionar atitudes e comportamentos alimentares em mulheres grávidas pode, portanto, fornecer uma oportunidade única para melhorar a saúde relacionada ao peso das mães e das crianças a longo prazo.
Declaração de Conflito de Interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.
Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a Augusta Bargeron, Sarah Liquorman, Aydin O'Hearn, Nicole Salierno e Kendra Van Valkenburg por sua ajuda na preparação deste manuscrito.
Notas de rodapé^ Este estudo buscou reunir informações sobre os tipos de desejos alimentares relatados atualmente por mulheres grávidas nos EUA pesquisando postagens de mulheres sobre o tópico de desejos alimentares em dois sites populares relacionados à gravidez: www.thebump.com e www.whattoexpect.com . Os dados foram coletados no outono de 2012. Buscamos nos fóruns da "comunidade" nos dois sites pelo termo "desejo" e examinamos as respostas contidas nos primeiros 20 tópicos de mensagens gerados por essa busca, resultando em uma amostra de 200 postagens exclusivas. Excluímos resultados de busca que não estavam relacionados a desejos alimentares, bem como postagens que levaram as mulheres a comentar sobre tipos específicos de desejos (por exemplo, "Alguém mais está com desejo de limonada?") para não distorcer nossos resultados em favor de qualquer tipo de alimento ou bebida. Categorizamos as respostas de acordo com categorias específicas (por exemplo, fast food, pratos prontos, alimentos pré-embalados) e tipos de alimentos (por exemplo, frutas, vegetais, doces), bem como determinados perfis de sabor (por exemplo, azedo, doce, salgado). Também codificamos as respostas que indicavam desejos por bebidas ou substâncias não alimentares. Além disso, buscamos menções a hipóteses específicas sobre as causas percebidas dos desejos, esforços para resistir aos desejos, afeto negativo relacionado aos desejos ou a noção de que a gravidez pode servir como desculpa para consumir alimentos que de outra forma seriam proibidos.
^ Deve-se notar que o termo “enjoo matinal” é um tanto impróprio, com apenas cerca de 17% das mulheres que sentiram náuseas e 31% das mulheres que tiveram vômitos durante a gravidez relatando que os sintomas ocorreram exclusivamente pela manhã ( Whitehead et al., 1992 ).
^ É importante notar que existem diferenças marcantes nas diretrizes para GWG em diferentes países. Em uma revisão comparando o GWG nacional e as recomendações de ingestão energética (EIR), 13 dos 22 países pesquisados ​​tinham diretrizes semelhantes às propostas pelo IOM e adotadas pelos EUA, Canadá, Finlândia, Itália, partes da Austrália e partes da Ásia (especificamente, Vietnã e Cingapura). Todos usaram as diretrizes do IOM de 2009 ou muito comparáveis ​​( Alavi et al., 2013 ). Partes da Europa Ocidental recomendam GWG na extremidade inferior das sugestões do IOM (10–15 kg ou 22–33 lbs). Na Índia e na África (8–10 kg ou 17,6–22 lbs), nas Filipinas (11–12,5 kg ou 24,3–27,6 lbs) e no Chile (12–13 kg ou 26,5–28,7 lbs), as diretrizes oficiais sugerem ganhos de peso significativamente menores para uma gestante com peso normal, em comparação aos limites recomendados pelo IOM ( Alavi et al., 2013 ).
^ Os indivíduos foram classificados como "em dieta" se apresentassem um histórico claro de dieta antes da gravidez. Dos avaliados, 54% relataram ter feito dieta no passado para modificar sua forma física e/ou peso ( Fairburn e Welch, 1990 ).
^ Essas medidas incluem a Escala de Diagnóstico de Transtornos Alimentares ( Stice et al., 2000 ), o Questionário Holandês de Comportamento Alimentar ( Van Strien et al., 1986 ), o Questionário de Três Fatores Alimentares ( Stunkard e Messick, 1985 ), o Questionário de Desejo por Comida ( Cepeda-Benito et al., 2001 ), o Inventário de Desejo por Comida ( White et al., 2002 ), avaliações psicossociais gerais como a Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse ( Henry e Crawford, 2005 ) e outras.
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Palavras-chave : gravidez, desejo, restrição, transtornos alimentares, comida, chocolate, perimenstrual

Citação: Orloff NC e Hormes JM (2014) Picles e sorvete! Desejos alimentares na gravidez: hipóteses, evidências preliminares e orientações para pesquisas futuras. Front. Psychol. 5 :1076. doi: 10.3389/fpsyg.2014.01076

Recebido: 25 de julho de 2014; Artigo pendente de publicação: 06 de agosto de 2014;
Aceito: 08 de setembro de 2014; Publicado on-line: 23 de setembro de 2014.


Editado por:Adrian Meule , Universidade de Würzburg, Alemanha


Revisado por:Adrian Meule , Universidade de Würzburg, Alemanha
Kelly Costello Allison , Faculdade de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia, EUA

Copyright © 2014 Orloff and Hormes. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution (CC BY) . O uso, distribuição ou reprodução em outros fóruns é permitido, desde que o(s) autor(es) original(is) ou licenciador(es) sejam creditados e que a publicação original neste periódico seja citada, de acordo com as práticas acadêmicas aceitas. Não é permitido o uso, a distribuição ou a reprodução em desacordo com estes termos.

*Correspondência: Natalia C. Orloff, Laboratório de Comportamentos de Saúde, Departamento de Psicologia, Universidade de Albany – Universidade Estadual de Nova York, Ciências Sociais 399, 1400 Washington Avenue, Albany, NY 12222, EUA e-mail: norloff@albany.edu


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